醫保支付方式變革對醫?；鸬膶徍吮O管提出新要求，如何運用大數據從源頭上篩查發現違規診療行為和費用，建立DRG/DIP智能審核機制，成為醫?；鹁毣芾碡酱平獾男抡n題。

立足DRG付費全覆蓋的基礎上，聊城市醫保局積極探索DRG智能審核新模式，在眾陽健康的技術支持下，依托醫保信息“專享云”開發部署DRG智能審核系統，推動費用從人工逐單審核或抽單審核向全方位、全流程、全環節智能審核轉變，率先創新建立健全“五大”DRG智能審核機制，進一步提高醫?；鸨O督管理效能，推動醫?；鸸芾韺崿F新跨越。

聊城市醫保局按照“關口前移，實現結算前數據審核，打造高質量、全方位基金智能審核監管體系”的總體思路，組建大數據審查中心，抽調醫保中心、稽核中心工作人員集中辦公，主要負責市級智能審核平臺的建設應用，并指導全市醫保經辦機構開展智能審核工作，推動智能審核機制落地實施。

研究出臺《聊城市醫療保障基金結算前費用審核管理辦法（試行）》，進一步規范組織框架、審核流程、結果運用、“兩庫”建設等，為開展智能審核提供制度依據。通過反復研究論證，聊城市形成了一套從“兩庫”研究、制定、維護到大數據審核篩查再到違規費用拒付的比較成熟的運作模式。

扎實推動15項醫療保障信息編碼標準平穩落地，強化醫保藥品、耗材及醫療服務項目質控，開展本地“基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施標準”歷史數據治理，實行動態質控，及時發現并清理不合規的數據，同時建立對新增醫保藥品、耗材、醫療服務項目的規范化管理流程。率先采用病案首頁和醫保結算清單對比的方式開展質控工作，從上傳率、完整率、入組率、質控通過率四個維度全面提升醫保結算清單數據質量，實現醫保結算清單上傳率和完整率達到100%，病例入組率及醫保結算清單質控通過率均提升至98%以上，為DRG智能審核等工作打下堅實基礎。

依托病案首頁、醫保結算清單，遵循臨床路徑要求，開展DRG智能審核“兩庫”建設。一方面，完善知識庫建設，建成疾病、手術、藥品耗材、麻醉、收費項目等5類“知識庫”約5萬條，其中常用手術編碼知識庫9890條、常用診斷編碼知識庫4304條、常規診斷依據和治療依據知識庫5000余條，藥品醫用耗材和檢驗檢查項目知識庫3萬余條；另一方面，加強規則庫建設，上線高套分組、分解住院、低標準入院、服務不足、診斷多編或錯編等5大類審核規則，并通過與醫療機構溝通座談，模擬運行校驗，專家反復論證等方式不斷進行調整。

為實現按DRG和按項目兩種付費模式下智能審核工作的有效銜接，聊城市探索建立“雙審” 工作機制。對按DRG付費的病例實行DRG智能審核，重點篩查高套分組、分解住院等；對按項目付費的病例實行按項目智能審核，重點篩查過度醫療、違規收費、虛假治療等。通過雙重審核保障，實現可疑數據不遺漏。